会议审查日期

伦理审查通知号

主要研究者

请选择修正方案内容（在□内打“ü”）

□ 研究过程/研究方法  □ 隐私问题  □ 研究干预   □ 受试者年龄            □ 研究人员   □ 招募材料   □ 受试者纳入标准   □ 受试者排除标准    □ 主要研究者   □ 试验中心，国内/国际    □ 知情同意/重新知情同意□ 隐私授权     □ 试验用药、医疗器械     □ 研究病历/病例报告表
     □ 研究方案翻译件     □ 资助方/申办者    □ 样本量  
     □其他：

修改内容

□ 全部内容已根据伦理委员会审查意见修改：

□ 部分内容未按照伦理委员会审查意见修改，原因是：

提交的修改文件

□ 修正的研究方案（注明版本日期）
     □ 修正的知情同意书（注明版本日期）
     □ 其他文件（请说明）

申请人签名：                         日 期：     年      月     日